Title: WNIOSEK
Author: Dominik_Krus
Last saved by: Izabela Latawiec
Company: Wolters Kluwer Polska Sp z o.o.
Document comments: ZNAKI:21168

| WNIOSEK –załącznik nr 1 |
| o wpis do rejestru ośrodków, w których mogą odbywać się turnusy rehabilitacyjne dla osób niepełnosprawnych korzystających z dofinansowania Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych |
| ☐ | pierwszy wniosek o dokonanie wpisu | ☐ | wniosek o dokonanie zmian we wpisie | ☐ | kolejny wniosek o dokonanie wpisu do rejestru |
| Wniosek złożono w: |
| w dniu: | Nr sprawy |
| Wniosek kompletny przyjęto w dniu: |
| Część A - wypełnia wnioskodawca |
| l. Dane podstawowe |
| | 1. Pełna nazwa ośrodka: | |
| | Ostatni numer wpisu do rejestru ośrodków:    OD/     /     / | |
| 2. Adres |
| | Ulica | Nr | Kod | Miejscowość | |
| | Poczta | Gmina | Powiat | Województwo | |
| | 3. Telefon: | kierunkowy | nr (1) | nr (2) | |
| | | faks | adres e-mail | |
| | 4. Pełna nazwa lub imię i nazwisko właściciela lub użytkownika wieczystego nieruchomości, w której zlokalizowany jest ośrodek, albo prowadzącego ośrodek | |
| | 5. Adres | |
| | Ulica | Nr | Kod | Miejscowość | |
| | Poczta | Gmina | Powiat | Województwo | |
| | 6. Telefon: | kierunkowy | nr (1) | nr (2) | |
| | faks | adres e-mail | |
| | 7. Rodzaj ośrodka (właściwe zaznaczyć)*: |
| ☐ A | ☐ B | ☐ C | ☐ D | ☐ E | ☐ F | ☐ G | ☐ H | ☐ l | ☐ J |
| ☐ K | ☐ L | ☐ M |

* Objaśnienia do symboli: A - ośrodek rehabilitacyjno-wypoczynkowy, B - sanatorium - zaktad uzdrowiskowy, C - ośrodek wczasowy,
 D - ośrodek szkoleniowo-wypoczynkowy, E - zakład opieki zdrowotnej, F - ośrodek kolonijny, G - ośrodek szkolno-wychowawczy,
 H - szkoła - przedszkole, l - dom pomocy społecznej, J - hotel, K - pensjonat, L - kwatera agroturystyczna, M - inny (jaki?)

| 8. Okres świadczenia usług (właściwe zaznaczyć lub zaznaczyć i wypełnić): |
| ☐ sezonowy | ☐ w okresie od | | do | | | ☐ całoroczny |
| | 9. Od kiedy ośrodek przyjmuje/zamierza przyjmować (właściwe podkreślić) zorganizowane grupy osób niepełnosprawnych |
| | na turnusy rehabilitacyjne | | |
Strona 1 z 6

II. Dane dotyczące rodzajów turnusów rehabilitacyjnych, które mogą być organizowane
w ośrodku, oraz grupy osób niepełnosprawnych, które ośrodek zamierza przyjmować* patrz informacje dodatkowe do wypełnienia wniosku

| Rodzaj turnusu* |
| ☐ | Usprawniająco-rekreacyjny |
| ☐ | Rekreacyjno-sportowy i sportowy (określić dziedzinę/dyscyplinę) |
| ☐ | Szkoleniowy (określić rodzaj szkolenia) |
| ☐ | Psychoterapeutyczny |
| ☐ | Rozwijający zainteresowania i uzdolnienia (określić jakie?) |
| ☐ | Nauki niezależnego funkcjonowania z niepełnosprawnością |
| Grupy osób według dysfunkcji lub schorzenia** (wtaściwe zaznaczyć) |
| ☐ | A | ☐ B | ☐ C | ☐ D | ☐ E | ☐ F | ☐ G | ☐ H |
| ☐ | I |

*   Właściwe zaznaczyć.
** Objaśnienia do symboli: A - z dysfunkcją narządu ruchu, z wyłączeniem osób poruszających się na wózkach inwalidzkich; B - z dysfunkcją
narządu   ruchu poruszających się na  wózkach inwalidzkich; C - z dysfunkcją narządu słuchu; D - z dysfunkcją narządu wzroku;
E - z upośledzeniem umysłowym; F - z chorobą psychiczną; G - z padaczką; H - ze schorzeniami układu krążenia; l - z innymi niż wymienione dysfunkcjami lub schorzeniami (określić jakimi?)

| III. Krótka charakterystyka ośrodka i jego otoczenia |
| (określić lokalizację, dojazd, walory klimatyczne i turystyczne, zagospodarowanie terenu) |
Strona 2 z 6

| IV. Zaplecze do realizacji aktywnych form rehabilitacji |
| 1. | ☐ Gabinet kinezyterapii | ☐ Sala do rehabilitacji ruchowej |
| | Liczba pomieszczeń | | Powierzchnia w m^2 | | |
| | Posiadane atestowane wyposażenie oraz sprzęt* (właściwe zaznaczyć) |
| | ☐ A | ☐ B | ☐ C | ☐ D | ☐ E | ☐ F |
| | ☐ G |
| * Objaśnienia do symboli: A - atlas, B - drabinki, C - materace, D - rotory, E - równoważnie, F - rowerki treningowe, G - inne (określić jakie?) |
| 2.   Inne pomieszczenia i obiekty (jakie?) |
| | Przeznaczenie |
| | Posiadane atestowane wyposażenie oraz sprzęt |
| V. Gabinet lekarski lub zabiegowy |
| | Liczba pomieszczeń | | Powierzchnia w m^2 | | |
| | Posiadane atestowane wyposażenie oraz sprzęt |
| VI. Zaplecze do prowadzenia zajęć sportowo-rekreacyjnych na terenie ośrodka |
| Lp. | Nazwa | Na terenie ośrodka | Poza terenem ośrodka | Odległość od ośrodka |
| 1. | boisko | ☐ | ☐ | | | |
| 2. | korty tenisowe | ☐ | ☐ | | | |
| 3. | kręgielnia | ☐ | ☐ | | | |
| 4. | basen kryty | ☐ | ☐ | | | |
| 5. | basen odkryty | ☐ | ☐ | | | |
| 6. | ścieżka zdrowia | ☐ | ☐ | | | |
| 7. | sala gimnastyczna | ☐ | ☐ | | | |
| 8. | siłownia | ☐ | ☐ | | | |
| 9. | wyciajg narciarski | ☐ | ☐ | | | |
| 10. | przystań wodna ze sprzętem wodnym | ☐ | ☐ | | | |
| 11. | plac zabaw dla dzieci | ☐ | ☐ | | | |
| 12. ☐ trasy spacerowe        ☐ tereny rekreacyjne (podać krótki opis) |
| 13.☐ inne (jakie?) |
| | Liczba sal ogólnego przeznaczenia | | powierzchnia w m^2 | | |
| | Liczba sal do terapii zajęciowej | | powierzchnia w m^2 | | |
| | Liczba sal do prowadzenia szkoleń | | powierzchnia w m^2 | | |

Wyposażenie      
Rodzaj pracowni do prowadzenia zajęć rozwijających zainteresowania

| | - powierzchnia w m^2 | | |
Strona 3 z 6

| | - wyposażenie |
| | ☐ | biblioteka | ☐ kawiarnia | ☐ dyskoteka |
| | ☐ | inne (jakie?) |
| VII. Baza noclegowa ośrodka |
| Zabudowa ośrodka (właściwe zaznaczyć) | ☐ w budynku | ☐ w domkach | ☐ w zabudowie pawilonowej |
| Liczba miejsc noclegowych ogółem | | |
| | w pokojach 1-osobowych | | 2-osobowych | | 3-osobowych | | w wielosobowych |
| | (wymienić w ilu) |
| | w tym miejsc: całorocznych | | sezonowych | | |
| Rodzaj zakwaterowania: |
| | 1) | w budynku: | liczba kondygnacji | | |
| | | | liczba mieisc ogółem | | |
| | | | w pokojach z pełnym węzłem sanitarnym | | |
| | | | w pokojach bez pełnego węzła sanitarnego | | |
| | 2) | w domkach murowanych z pełnym węzłem sanitarnym (parterowe, piętrowe): |
| | | liczba miejsc ogółem | | w tym na piętrze | | na parterze | | |
| | 3) | w domkach drewnianych z pełnym węzłem sanitarnym - liczba miejsc ogółem | | |
| | 4) | inny (jaki?) |
| Liczba miejsc noclegowych dla osób poruszających się na wózkach inwalidzkich | | |
| Liczba pokoi dla osób poruszających się na wózkach inwalidzkich | | w tym: |
| | z pełnym węzłem sanitarnym | | bez pełnego węzła sanitarnego | | |
| VIII. Dostępność obiektów ośrodka, pomieszczeń noclegowych i ogólnodostępnych oraz infrastruktury i otoczenia ośrodka dla osób niepełnosprawnych o różnych dysfunkcjach |
| ☐ | z dysfunkcją narządu ruchu, z wyłączeniem osób poruszających się na wózkach inwalidzkich* |
| ☐ | z dysfunkcją narządu ruchu poruszających się na wózkach inwalidzkich* |
| ☐ | z dysfunkcją narządu słuchu* |
| ☐ | z dysfunkcją narządu wzroku* |
| ☐ | z upośledzeniem umysłowym, chorobą psychiczną, padaczką i schorzeniami układu krążenia* |
| | * Podać krótki opis lub wpisać „brak". |
Strona 4 z 6

| IX. Standard ośrodka |
| Podstawowe wyposażenie w pokojach |
| Podstawowe wyposażenie w pomieszczeniach higieniczno-sanitarnych |
| | ☐ | Możliwość parkowania samochodu na terenie ośrodka |
| | ☐ | Utwardzona nawierzchnia dojazdowa |
| X. Wyżywienie na terenie ośrodka |
| Stołówka* |
| | ☐ | na miejscu | ☐ w oddzielnym budynku; odległość stołówki od budynku mieszkalnego | | |
| Możliwość zapewnienia diety* |
| | ☐ | cukrzycowej | ☐ niskotłuszczowej | ☐ bezglutenowej | ☐ wątrobowej | ☐ wegetariańskiej |
| | ☐ | innej (jakiej?) |
| XI. Inne dodatkowe informacje o ośrodku |
| | ....................................................................... |
| (data wypełnienia ankiety) | (podpis wnioskodawcy**) |

* Właściwe zaznaczyć.
** Właściciela lub użytkownika wieczystego nieruchomości, w której zlokalizowany jest ośrodek, albo prowadzącego ośrodek.

Strona 5 z 6
Część B - wypełnia Urząd Wojewódzki
| I. Ocena Ośrodka: |
| II. Informacje o sposobie rozpatrzenia wniosku |
| Nazwa ośrodka: | |
| Adres ośrodka: | |
| z dniem | | |
| (właściwe zaznaczyć) |
| | ☐ uzyskał wpis do rejestru ośrodków nr OD/     /     / |
| | ☐ nie uzyskał wpisu do rejestru ośrodków |
| | ☐ pozostawiono bez rozpatrzenia |
| | .......................................................................... |
| | (data i podpis) |
Strona 6 z 6