SPRAWOZDANIE ZA ROK 2014
z działalności środowiskowego domu samopomocy
 w........................................................................
           ......................................................................(adres)
typu........       liczba miejsc............

Sprawozdanie należy sporządzić za cały okres, na który przyznano dotację w rozdziale 85203 na prowadzenie ośrodka wsparcia dla osób z zaburzeniami psychicznymi przez Wydział Polityki Społecznej Mazowieckiego Urzędu 
Wojewódzkiego w Warszawie dla gminy/powiatu ..........................................
Termin przekazania sprawozdania do Wydziału Polityki Społecznej MUW
upływa 15 lutego każdego roku za rok poprzedni. 
Część I  Sprawozdanie merytoryczne
Formy i efekty prowadzonej działalności (opis wykonania i ocena realizacji).
 1.	Rodzaje treningów funkcjonowania w życiu codziennym:
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............
................................................................................................................................................................................................................................................................................
 2.	Rodzaje treningów umiejętności interpersonalnych i rozwiązywania problemów:
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
 3.	Rodzaje treningów umiejętności spędzania czasu wolnego:
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............

…...………………………...…………………………………………………………………………............
................................................................................................................................................................................................................................................................................
 4.	Poradnictwo psychologiczne (opis rozwiązania: wewnętrzne czy zewnętrzne).
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............
........................................................................................................................................
 5.	 Realizacja pomocy w dostępie do niezbędnych świadczeń zdrowotnych (opis rozwiązań).
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............
 6.	 Realizacja pomocy w załatwianiu spraw urzędowych (opis rozwiązań).
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............
 7.	Realizacja niezbędnej opieki (opis rozwiązań).
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............
........................................................................................................................................
 8.	Realizacja terapii ruchowej (opis rozwiązań).
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............
 9.	Realizacja wyżywienia (opis rozwiązań: w ramach pracowni kulinarnej czy
w ramach zadania własnego gminy).
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............
 10.	Aktywizacja w kierunku uczestnictwa w innych formach w ramach WTZ, podjęcia zatrudnienia lub inne.
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............
........................................................................................................................................
 11.	Liczba osób dowożonych do ośrodka :
•	w trakcie roku   ......
•	średnio w ciągu miesiąca  ........

Środek transportu (własny, wynajęty) opis m.in. średnia liczba przejechanych dziennie km
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............
…...………………………...…………………………………………………………………………............
12. Opis współpracy z podmiotami w środowisku lokalnym i jej efektów.
•	 rodziny i opiekunowie	……………………………………………..........................................
•	 OPS/PCPR	………………….…………………………………………………...............................
•	 PZP, szpitale, lekarze...…………..….……………………………………….........................
•	 PUP	………………………..…………….………………………………………..............................
•	org. pozarządowe............................…………….………………………………………………....
•	 kościoły i związki wyznaniowe	……….................................……………………………………
•	 placówki kulturalne	…….......................…………………………………………………………
•	 placówki sportowe	……………..........................…………………………………………………
•	 placówki oświatowe	……………...........................………………………………………………
•	wolontariusze (liczba zawartych umów)...................................................................
•	 inne jakie	……….…………..............................…………………………………………………
13. Ocena realizacji zadań i ewentualne wnioski informacje o planowanych zmianach w zakresie funkcjonowania domu
……………………………...…………………………………………………………………………............
………………………………..…………………………………………………….…………………............
………………………………...………………………………………………………………………............
………………………………...………………………………………………………………………............

Część II  Dane statystyczne 

1. Ogólna liczba uczestników w ciągu roku 2014	typ A.....typ B.......Razem...............
2. Średnia dzienna frekwencja w ciągu roku	……....................................................... 
3. Liczba uczestników, którzy opuścili dom oraz przyczyny:
•	usamodzielnienie 	…………......................................…………………………………………..
•	umieszczenie w placówkach całodobowej opieki	……............................………………....
•	przejście do innej formy wsparcia dziennego	…….............................…………………......
•	zgon  	…………………………………………………………………...........................................
•	i inne – jakie	  .………..............................................……………………………………………
4. Średnia liczba uczestników poszczególnych zajęć w ciągu roku:
……………………………………............................................................................................
…………………………………………………………………..........................................................
………………………………………………................................................................................
……………………………………............................................................................................
………………………………………………….............................................................................
………………………………………………….............................................................................
........................................................................................................................................
5. Zatrudnienie pracowników domu w podziale na stanowiska pracy z uwzględnieniem wymiaru etatu i rodzaju umowy ( nieokreślony/określony)

Kierownik	……………………………………………………………….......................................
Psycholog  ...............................................................................................................	
Terapeuta………………………………………………………………........................................
Instruktor terapii zajęciowej	……………………………………………................................
Asystent osoby niepełnosprawnej	……………………………………….............................
Pielęgniarka	…………………………………………………………….......................................
Pracownik socjalny	…………………………………………………………….............................
Główny księgowy .........................................................................................................
Inne specjalistyczne/jakie/	…………………………………………….................................

6. Wskaźnik zatrudnienia pracowników zespołu wspierająco – aktywizującego dla uczestników:
- typ A  ........
- typ B  ........
7. Inne formy zatrudnienia (np. umowa zlecenie) liczba godzin, rodzaj świadczonej usługi, okres czasu na jaki zawarto umowę itp.:
..........................................................................................
..........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

Część III  Sprawozdanie finansowe
Całość środków finansowych przeznaczonych na funkcjonowanie ŚDS  w 2014 r.

 1.	Budżet wojewody - dotacja na bieżącą działalność w rozdziale 85203
 (proszę podać kwotę przeznaczoną na płace wraz obowiązkowymi składkami, w tym wyszczególnić wypłacone nagrody jubileuszowe, odprawy emerytalne itp. )

........................................................................................................................................
 2.	Środki finansowe z gminy/powiatu	    .................................…………………..
........................................................................................................................................
 3.	Środki finansowe z innych źródeł	 ( jakich?)   …………………………................
........................................................................................................................................
 4.	Budżet Wojewody – wydatki inwestycyjne( § 6310 / § 6410)
.......................................................................................................................
 5.	Środki finansowe w rozdziale 85203 przeznaczone na osiągniecie standardów zgodnych z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 9 grudnia 2010 r. w sprawie środowiskowych domów samopomocy 

.....................................................................................................................

ŁĄCZNIE KWOTA WYDATKÓW W ROKU 2014     …….........................zł w tym:
•	z budżetu  Wojewody   .............zł
•	z innych  źródeł    ...............zł

ZWROT Z DOTACJI DO BUDŻETU PAŃSTWA	............................……………………zł

Odpłatność za pobyt w ŚDS :

•	kwota pobrana od uczestników ŚDS do dnia 31.12.2014 r.    ...........  zł
•	kwota odprowadzona do budżetu Wojewody do dnia 31.12.2014 r.   ..........  zł
•	liczba osób wnoszących opłatę stan na dzień 31.12.2014 r.    ........
•	liczba osób nieodpłatnie korzystających z usług śds stan na 31.12.2014 r. ........
•	liczba osób zwolnionych częściowo lub całkowicie z odpłatności stan na 31.12.2014 r.   ......

Część IV   Informacja o dostosowaniu ŚDS do standardów. 
Deklaruję spełnienie przez ŚDS standardów zawartych w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 9 grudnia 2010 roku w sprawie środowiskowych domów samopomocy (Dz.U. Nr 238, poz. 1586) .wraz z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 4 grudnia 2014 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie środowiskowych domów samopomocy ( Dz.U. 2014 poz. 1752)
W przypadku, gdy ŚDS nie osiągnął standardów, proszę wymienić w jakim zakresie występuje niezgodność z wymaganymi standardami:
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Podpisy osób:
Dyrektor/Kierownik ŚDS

                                                                 .

Główny Księgowy

Dyrektor/Kierownik OPS/PCPR *

                                                                    

Wójt/Burmistrz/Prezydent/Starosta lub osoba upoważniona przez Wójta/Burmistrza/Prezydenta/Starosty

                                                                

*w zależności od struktury organizacyjnej jednostki